Patienten unter 18 Jahren sind in der Novel START-Studie zwar nicht abgebildet 29390, die Leitliniengruppe entscheidet sich aber, die Ergebnisse indirekt zu nutzen. Aus ihrer Erfahrung ist die Adhärenz zur regelmäßigen Inhalation von ICS bei Jugendlichen besonders schwach. Da der häufige Gebrauch von SABA die Symptome des Asthmas kaschiert, ohne die Entzündung zu behandeln, erhöht sich das Risiko für Exazerbationen. Die Leitliniengruppe empfiehlt daher die bedarfsorientierte Anwendung der Fixkombiantion aus ICS niedrigdosiert und Formoterol in Stufe 1 (siehe Abbildung 5).
Da es sich bei der ausschließlich bedarfsorientierten Anwendung von ICS niedrigdosiert und Formoterol in Stufe 1 jedoch um ein neues Therapiekonzept handelt, weist die Leitliniengruppe an dieser Stelle als Ausnahme darauf hin, dass zum Zeitpunkt der Aktualisierung der NVL Asthma zur 4. Auflage wurden keine hochwertigen systematischen Übersichtsarbeiten zur Anwendung von SABA identifiziert. Sie ist breit implementiert, sodass von der Leitliniengruppe zu dieser Fragestellung keine neueren RCTs bzw.
Dies ist die häufigste Form der sekundären Nebennierenrinden-Insuffizienz. Anders als bei primären Formen der Nebennierenrinden-Insuffizienz bleibt das Renin-Angiotensin-Aldosteron System (RAAS) intakt und es liegt kein Mangel an Mineralokortikoiden vor. Für Anästhesisten ist besonders interessant, dass Cortisol durch eine Modulation der β-Rezeptoren zu einer verstärkten Reaktion auf Katecholamine führt und somit essenziell für den Gefäßtonus und den „cardiac output“ ist (Jabbour et al.; Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease). Zumindest bei Erwachsenen ist die Inhalation von 400 mg BDP oder 200 mg Fluticasonpropionat einer peroralen Gabe von 10 mg Montelukast einmal täglich oder 20 mg Zafirlukast zweimal täglich klar überlegen, folgern die Autoren.
Bei einer Medikation mit mehr als 40 mg/d Prednison-Äquivalent wird die Dosis alle ein bis zwei Wochen zunächst um 5–10 mg, danach um 5 mg reduziert. Ist eine Äquivalenzdosis < 20 mg/d erreicht, geht man in 2,5-mg-Schritten alle zwei bis vier Wochen bis zur physiologischen Substitutionsdosis zurück.
Einige Patienten, bei denen eine langfristige Steroid-Therapie (mindestens 7,5 mg/d Prednisolon-Äquivalent für mindestens sechs Monate) begonnen wird, sollten eine spezifische medikamentöse Fraktur-Prophylaxe erhalten. Und zwar dann, wenn sie bereits eine verminderte Knochendichte haben, also einen T-Score von -1,5, sagte Fassbender bei einem MSD-Symposium. Der T-Score gibt die Standardabweichung vom Mittelwert der Knochendichte junger gesunder Frauen an. Besonders bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen sollten Ärzte aufmerksam auf Anzeichen eines Anabolikamissbrauchs achten und die Patienten über die Risiken informieren.
Die Empfehlungen beruhen auf der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe und drei, in der systematischen Recherche identifizierten, systematischen Übersichtsarbeiten zur Therapiereduktion von ICS 25106, 25358, 25777. Nach einer Intensivierung der Langzeittherapie wird empfohlen, die Asthmakontrolle nach drei Monaten erneut zu überprüfen. Die Rationale für die Empfehlung ist, dass der maximal erreichbare Effekt der Therapieanpassung unter Umständen erst nach diesem Zeitraum beurteilbar ist. Eine Ausnahme bildet die Initiierung der Therapie mit monoklonalen Antikörpern (siehe Empfehlung 4-38).
Benlysta ist ein Antikörper gegen den löslichen B-Zell aktivierenden Faktor „Baff“. Dieses Medikament wird bei dem Systemischen Lupus Erythematodes eingesetzt. Es wird als Infusion oder subkutane Spritze appliziert und kann nach Versagen andere Medikamente gegen den Lupus Erythematodes verschrieben werden.
Unerwünschte Nebenwirkung des Magen-Darm-Traktes auftreten können, wird die Therapie in reduzierter Dosis begonnen und langsam gesteigert. Sulfasalazin wird in Kombination mit Hydroxychloroquin und Methotrexat bei der Rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Bei der peripheren Spondyloarthritis gilt die Monotherapie mit Sulfasalazin als Standardtherapie. Üblicherweise wird dieses Medikament eingeschlichen, da es am Anfang der Therapie ansonsten zu Nebenwirkung des Magen-Darm-Traktes kommen kann.
Auflage der NVL Asthma identifizierte weitere Verlängerungsstudien 29384, 29378, 29377, 29383, die – bis auf eine Ausnahme – nicht verblindet durchgeführt wurden. Eine systematische Übersichtsarbeit, die die freie Kombination von ICS und LABA mit einer Fixkombination in ähnlicher Dosierung vergleicht, konnte in der systematischen Recherche nicht identifiziert werden. Die Auswirkungen einer ICS-Anwendung auf die Wachstumsgeschwindigkeit und den Größenunterschied nach einem definierten Zeitraum untersuchten die Autoren von vier systematischen Übersichtsarbeiten 25322, 25321, 25784, 25079.
Wegen möglicher Nebenwirkungen und der bei vielen Patienten herrschenden Cortison-Angst wird immer wieder nach Alternativen gesucht. Aus Tabelle 5 ergibt sich, dass die ICS-Höchstdosis den Schwellenwert für eine 20-prozentige Cortisolsuppression bei Budesonid und BDP um den Faktor 2 bis 3 überschreitet, bei Fluticasonfuroat und Ciclesonid dagegen um den Faktor 3 andriol 60 kapseln bis 4 unterschreitet. Damit bleibt in der Konsequenz fraglich, ob das den Stufenplan leitende Ziel – ICS in Höchstdosis zur Vermeidung systemischer Störwirkungen von Cortison-Tabletten – wirklich erreicht wird, wenn man der Wirkstoffauswahl keine Beachtung schenkt. Ein hoher First-Pass-Effekt (das gilt für alle ICS) schützt nicht automatisch vor Nebenwirkungen.
Wenn Azathioprin wegen Nebenwirkungen nicht vertragen wird, ist Methotrexat eine Alternative, beginnend mit einer Dosierung von 25 mg/Woche i. Die Methotrexat-Therapie erfordert immer die zusätzliche Gabe eines Folsäure-Präparats. Leider lässt sich das Vorliegen einer Nebennierenrinden-Insuffizienz nur schwer vorhersagen. Zum Beispiel kann ein Patient mit einer durchaus höheren Tagesdosis von 20-30mg Prednisolon (vgl. Äquivanlenztabelle) bereits nach wenigen Tagen eine verminderte Produktion aufweisen (Schlaghecke et al.).
Nach Gabe von Rituximab ist die Impfwirkung reduziert, sodass empfohlen wird, diese mindestens 4-6 Wochen vor der Rituximab Infusion, durchzuführen bzw. Der am besten verträglichste Vertreter der Antimalaria-Mittel in der Rheumatologie ist Hydroxychloroquin. In Kombination mit Methotrexat und Sulfasalazin wird dieses Medikament bei der Rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Eine seltene Nebenwirkung unter Hydroxychloroquin ist die Ablagerung des Medikamentes in der Netzhaut, aus diesem Grund sind regelmäßige augenärztliche Kontrollen (ab dem 5. Jahr der Therapie in jährlichem Abstand) notwendig.
Statt Prednisolon, der Basissubstanz, können auch Prednison, Cloprednol, Deflazacort, Fluocortolon, Methylprednisolon, Prednyliden, Triamcinolon in fast gleicher Dosierung gegeben werden.
Führend ist dabei die Überlegung, dass Menschen mit Asthma aufgrund der chronischen Atemwegserkrankung eine vulnerable Patientengruppe darstellen. Vor diesem Hintergrund sieht die Leitliniengruppe bei inkonklusiver Evidenzlage die prinzipielle Chance, Menschen mit Asthma vor Infektionen zu schützen, als wichtiges Ziel an, da gleichzeitig keine relevanten Hinweise auf Schäden durch die Intervention vorliegen. Zu den Details der Impfempfehlungen verweist die Leitliniengruppe auf die STIKO.